Мужчина 50 лет находится в ПИТ кардиологического отделения.
Вот короткая запись его ЭХО.
Что Вы думаете?
Изолированный
инфаркт миокарда правого желудочка встречается редко. Значительно чаще
инфаркт миокарда правого желудочка наблюдается одновременно с поражением левого
желудочка и, обычно, его нижней стенки. Примерно треть нижних инфарктов
миокарда сочетается с инфарктом правого
желудочка. Заподозрить его наличие можно по клиническим и
электрокардиографическим данным.
Самым частым, первым возникающим клиническим симптомом
является гипотония. До проявлений описанных в учебниках развернутых проявлений
правожелудочковой недостаточности (увеличения печени, отеков) не все пациенты
могут дожить.
Подробнее об ЭКГ-диагностике инфаркта правого желудочка в
блоге клинической электрофизиологии Андрея Леонидовича Цепова http://andrejcepov.blogspot.ru/2018/04/rare-avis-in-terris.html
Какие же признаки инфаркта правого желудочка мы видели на
ЭХО?
Вначале вспомним, что правый желудочек имеет неправильную,
треугольную форму, в отличие от
правильной эллипсовидной формы левого желудочка ( ЛЖ имеет форму форму пули, ПЖ-рога).
Основной принцип оценки размеров ПЖ- пропорция соотношения
размеров. Нормальный размер ПЖ
составляет примерно 2\3 размера
левого.
Конусная часть правого желудочка (выносящий тракт) расширена до 3,5 см (при этом размер ЛЖ -4,6
см). Количественное выражение того, что видно невооруженным глазом.
В фазу диастолы левый
желудочек D-образно деформирован, межжелудочковая перегородка
уплощена и смещена влево из-за высокого ЦВД (1).
В начале систолы, когда давление в левом желудочке начинает
превалировать, смещенная перегородка как бы возвращается на свое место (парадоксальное
систолическое движение) и поперечное сечение желудочка опять приобретает форму
круга (2), после чего продолжается синхронное центростремительное движение всех
его стенок (кроме инфарцированных) (3).
Из-за ишемии и повреждении миокарда правого желудочка
снижается его глобальная сократимость, то есть способность создавать в систолу
достаточное давление для формирования адекватного ударного объема. В результате
пусть даже небольшой разницы ударных объемов желудочков происходит
депонирование части ОЦК в венах большого круга кровообращения. И чем больше
выражена правожелудочковая недостаточность, тем выше становится центральное
венозное давление.
Нарушена локальная сократимость нижних и нижнеперегородочных сегментов левого
желудочка.
Снижены основные показатели сократимости правого желудочка: TAPSE (tricuspid
annular plane systolic excursion) - амплитуда систолического смещения
фиброзного кольца трикуспидального клапана в сторону верхушки сердца в М-режиме.
У нашего пациента 1,29 (значение менее 1,8 коррелирует с низким сердечным
индексом и плохой выживаемостью).
и TAPSV (tricuspid annular systolic velocity) - скорость
движения миокарда в режиме тканевой доплерографии. Значение менее 11,5 см\с
указывает на дисфункцию правого желудочка (у нашего пациента 9,4 см\с).
Даже визуально правый желудочек сопоставим с левым, что уже
означает его дилатацию. Верхушку сердца формируют оба желудочка. Визуально
нарушена подвижность стенок дилатированного правого желудочка.
Вследствие
сниженной сократимости правого желудочка и высокого ЦВД трикуспидальная
регургитация имеет низкий градиент. Выражена зависимость градиента регургитации
от фаз дыхания, что связано с неспособностью правого желудочка обеспечить
стабильную работу, не зависящую от постнагрузки.
Расширена
нижняя полая вена, отсутствует ее коллабирование во время вдоха, расширены
печеночные вены. Увеличена печень (это сопровождается растяжением ее капсулы, и
у пациента развился болевой синдром в правом подреберье).
