Ишемическая митральная регургитация.

Не всегда причиной митральной регургитации является изменение самих створок. 

Давайте просмотрим короткий ролик, а затем разберемся, что происходит.

Клинический разбор, а также анализ ЭКГ и коронарной ангиографии данного пациента в блоге Андрея Леонидовича Цепова

Створки митрального клапана выглядят неизмененными, отсутствует  дилятации митрального  фиброзного кольца, мы  не видим оторванных  хорд  или головок папиллярных мышц. Чем же объяснить митральную регургитацию?

Запирательная функция у атрио-вентрикулярных клапанов весьма уязвима, и в значительной мере зависит от состояния подклапанного аппарата. У митрального клапана он представлен  хордами и двумя группами папиллярных мышц: переднелатеральной и заднемедиальной.

При любой форме ИБС (острая или хроническая при наличии гибернирующего/оглушенного миокарда или рубца)  митральная  регургитация по своей сути является ишемической и возникает вследствие  нарушения  сокращения миокарда в местах прикрепления папиллярных мышц. При ишемическом повреждении миокарда  локальные участки нарушения сократимости  в местах прикрепления  папиллярных мышц имеют большее значение для формирования митральной регургитации, чем поражение собственно папиллярных мышц. 

Даже небольшой гипокинез стенки желудочка, к которой фиксируется папиллярная мышца, приводит к тому, что в систолу увеличивается расстояние от папиллярной мышцы до митрального кольца, возникает  избыточное натяжение хорд. Это нарушает  коаптацию (сближение) створок и приводит к уменьшению зоны  тесного прилегания по свободному краю. При этом достаточно всего лишь небольшого смещения одной из створок или изменения угла натяжения хорд. Явного, хорошо заметного нарушения коаптации створок в  В-режиме мы можем не увидеть. Тем не менее,  объем регургитации может достигать  больших значений.  В таких ситуациях появляются косвенные признаки тяжести поражения (дополнительные аудиошумы, эксцентричность струи регургитации, признаки объемной перегрузки левых камер сердца и т. д.).

Частота и тяжесть митральной регургитации более выражены при  нижней локализации  инфаркта,  несмотря на меньшую степень снижения фракции выброса. Вспомним расположение  и  кровоснабжение папиллярных мышц. Переднелатеральная группа непосредственно связана с нижними сегментами левого желудочка и получает кровь  из бассейна  правой или огибающей коронарных артерий.

У нашего пациента имеется  небольшой гипокинез  нижних и нижнеперегородочных сегментов  на базальном и срединном уровнях, едва заметный на фоне тахикардии.  Увеличение расстояния от указанных сегментов и крепящейся к ним заднемедиальной папиллярной мышцы до митрального кольца привело к избыточному натяжению хорд, и, в большей степени, ограничило подвижность передней створки, в то время как свободный край задней створки своей контактирующей поверхностью сместился в сторону купола передней. При этом нарушается коаптация (сближение) и уменьшается площадь зоны прилегания свободных краев створок, что проявляется появлением митральной регургитации. Струя регургитации эксцентричная, распространяется под заднюю створку митрального клапана и затем вдоль боковой стенки левого предсердия.

Это  подчеркивает большее значение процессов локального ремоделирования левого желудочка и деформации аппарата митрального клапана в формировании его недостаточности при ИБС, чем общего ремоделирования левого желудочка.

Кроме того, имеются аргументы за относительно небольшую давность существования митральной регургитации: отсутствует дилатация левого предсердия, отсутствует повышения давления в малом круге кровообращения.