Только ли "нижний" инфаркт.

Мужчина 50 лет находится в ПИТ кардиологического отделения.

Вот короткая запись его ЭХО.

Что Вы думаете?

Изолированный инфаркт миокарда правого желудочка встречается редко. Значительно чаще инфаркт миокарда правого желудочка наблюдается одновременно с поражением левого желудочка и, обычно, его нижней стенки. Примерно треть нижних инфарктов миокарда сочетается с  инфарктом правого желудочка. Заподозрить его наличие можно по клиническим и электрокардиографическим данным.

Самым частым, первым возникающим клиническим симптомом является гипотония. До проявлений описанных в учебниках развернутых проявлений правожелудочковой недостаточности (увеличения печени, отеков) не все пациенты могут дожить.

Подробнее об ЭКГ-диагностике инфаркта правого желудочка в блоге клинической электрофизиологии Андрея Леонидовича Цепова http://andrejcepov.blogspot.ru/2018/04/rare-avis-in-terris.html

Какие же признаки инфаркта правого желудочка мы видели на ЭХО?

Вначале вспомним, что правый желудочек имеет неправильную, треугольную форму, в отличие от  правильной эллипсовидной формы левого желудочка ( ЛЖ  имеет форму форму пули, ПЖ-рога).

Основной принцип оценки размеров ПЖ- пропорция соотношения размеров. Нормальный размер ПЖ  составляет примерно  2\3 размера левого.

Конусная часть правого желудочка (выносящий тракт)  расширена до 3,5 см (при этом размер ЛЖ -4,6 см). Количественное выражение того, что видно невооруженным глазом.

  В фазу диастолы левый желудочек D-образно  деформирован, межжелудочковая перегородка уплощена и смещена влево из-за высокого ЦВД (1).

В начале систолы, когда давление в левом желудочке начинает превалировать, смещенная перегородка как бы возвращается на свое место (парадоксальное систолическое движение) и поперечное сечение желудочка опять приобретает форму круга (2), после чего продолжается синхронное центростремительное движение всех его стенок (кроме инфарцированных) (3).

Из-за ишемии и повреждении миокарда правого желудочка снижается его глобальная сократимость, то есть способность создавать в систолу достаточное давление для формирования адекватного ударного объема. В результате пусть даже небольшой разницы ударных объемов желудочков происходит депонирование части ОЦК в венах большого круга кровообращения. И чем больше выражена правожелудочковая недостаточность, тем выше становится центральное венозное давление. 

Нарушена  локальная  сократимость  нижних и нижнеперегородочных сегментов левого желудочка.

Снижены основные показатели  сократимости правого желудочка: TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion) - амплитуда систолического смещения фиброзного кольца трикуспидального клапана в сторону верхушки сердца в М-режиме. У нашего пациента 1,29 (значение менее 1,8 коррелирует с низким сердечным индексом и плохой выживаемостью).

 и TAPSV  (tricuspid annular systolic velocity) - скорость движения миокарда в режиме тканевой доплерографии. Значение менее 11,5 см\с указывает на дисфункцию правого желудочка (у нашего пациента 9,4 см\с).

Даже визуально правый желудочек сопоставим с левым, что уже означает его дилатацию. Верхушку сердца формируют оба желудочка. Визуально нарушена подвижность стенок дилатированного правого желудочка.

Вследствие сниженной сократимости правого желудочка и высокого ЦВД трикуспидальная регургитация имеет низкий градиент. Выражена зависимость градиента регургитации от фаз дыхания, что связано с неспособностью правого желудочка обеспечить стабильную работу, не зависящую от постнагрузки.

Расширена нижняя полая  вена, отсутствует  ее коллабирование во время вдоха, расширены печеночные вены. Увеличена печень (это сопровождается растяжением ее капсулы, и у пациента развился болевой синдром в правом подреберье).