Причина инсульта.

Вас вызывают в палату интенсивной терапии  неврологического отделения к 39-летнему мужчине с клиникой ОНМК в бассейне левой средней мозговой артерии. Расположив датчик в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка, на желудочковой поверхности некоронарной створки аортального клапана мы видим фиксированную своим основанием вегетацию больших размеров (1,2 х 2,5см!), свободный край которой в систолу располагается между створок, создавая препятствие кровотоку. Источник эмболии в артерию головного мозга становится очевидным. У больного инфекционный эндокардит, осложнившийся системной эмболией. В области комиссуры между правой и левой коронарными створками виден еще один участок, пораженный инфекционным процессом. Не исключено, что именно здесь располагалась вегетация, ставшая причиной инсульта. 

Важно помнить, что вегетации обычно располагаются в камере сердца, расположенной ниже по току крови, то есть при поражении аортального клапана, как в нашем случае, со стороны желудочка, а при поражении атриовентрикулярных клапанов (митрального и трикуспидального) - с предсердной стороны клапана.

Вегетации могут служить источниками эмболий в различные участки артериального русла. Наиболее часто это сосуды головного мозга, почек, селезенки, артерии конечностей. Вегетация может фрагментироваться, приводя к закупорке относительно небольшой артерии (как у нашего пациента - средней мозговой), или «оторваться» целиком, приводя к окклюзии крупного артериального ствола (например, внутренней сонной артерии). В последнем случае на ЭхоКГ мы увидим лишь регургитацию на пораженном клапане.

При ИЭ деструкция структур клапана нарушает его запирательную функцию, но не стоит забывать, что в связи с изменениями створок может развиться и стеноз клапана. У нашего пациента развилась выраженная аортальная недостаточность, которая привела к объемной перегрузке и дилатации левого желудочка (конечно-диастолический размер ЛЖ 6,6 см!)

При ИЭ правых камер, соответственно, вегетации попадают в артерии малого круга кровообращения, вызывая развитие инфарктных пневмоний.

Не забываем, что эхокардиографические признаки  заболевания являются БОЛЬШИМИ критериями диагностики клинического диагноза инфекционного эндокардита. Вспомним их.

 Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита

Большие критерии

I. Положительные результаты посева крови: А. Наличие в　двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей инфекционного эндокардита: · S. viridans · S. bovis · Группы HACEK · S. aureus · Энтерококки. Б. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая: · или в　двух и　более пробах крови, взятых с　интервалом 12 ч, · или в　трех и　более пробах крови, взятых с　интервалом не менее 1 ч между первой и　последней пробами

II. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда А. · вегетации · абсцесс фиброзного кольца  · новое повреждение искусственного клапана  Б. Развитие недостаточности клапана.

Малые критерии

1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к　развитию инфекционного эндокардита, или внутривенное введение наркотиков 2. Лихорадка выше 38°С 3. Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в　конъюнктиву)  4. Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор) 5. Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию, или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать инфекционный эндокардит) 6. Эхокардиографические данные (соответствующие диагнозу инфекционного эндокардита, но не отвечающие основному критерию)

Вот мы вновь очень  помогли клиницистам!